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POEMS综合征临床异质性极强，M蛋白阴性变异型合并顽固性胸腔积液更为罕见，本文结合1例老年特殊病例诊疗经过，剖析疑难病例鉴别思路，为临床诊疗提供参考。
作者：小凡
审核专家：包婺平教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科
POEMS综合征是一种由浆细胞异常增殖引发的罕见多系统副综合征 ，以多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌病变、单克隆免疫球蛋白血症及皮肤改变为核心表现，因临床异质性强、早期症状隐匿，极易被误诊为结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、自身免疫病等疾病 [1] 。临床中以反复胸腔积液为主要表现，M蛋白检测阴性的变异型POEMS综合征较为罕见，极易造成漏诊与误治。
本文将结合1例以胸腔积液为主要表现、无典型M蛋白的POEMS综合征病例（发表于《上海医学》2025年第3期） [2] ，梳理其完整诊疗经过，并结合《POEMS综合征诊断与治疗中国专家共识（2025年版）》进行文献复习，为不明原因胸腔积液的鉴别诊断及POEMS综合征的规范化诊疗提供临床思路。
诊治过程
患者男，70岁。
■主诉：
反复胸闷、气促3年，加重1周伴双下肢乏力。
■现病史：
患者于2017年7月起，无明显诱因下出现胸闷、气促，爬楼梯时有明显疲劳感，能平卧。症状持续4个月逐渐进展，伴发干咳。2017年11月，外院B超提示两侧大量胸腔积液。行出黄色渗出液，引流后症状缓解。实验室检查示：癌胚抗原（CEA）9.38ng/mL（正常参考值≤5ng/mL），其余未见异常，未进一步检查明确病因。2018年2月，患者再次出现胸闷、气促，于当地医院行胸腔闭式引流，引流液为淡黄色渗出液，引流后症状再次缓解。1周前，患者胸闷、气促症状加重，伴双下肢乏力，外院B超示：大量胸腔积液，深度10mm。胸部CT示：双肺纹理增多，右肺见斑片状密度增高影，双肺见透亮影，双侧胸腔积液，右侧肺组织明显压缩改变。2020年5月7日，患者就诊于上海交通大学医学院附属第一人民医院，门诊以“胸腔积液性质待查”收入呼吸与危重症医学科。
■既往史：
有2型糖尿病史，血糖控制良好。既往无其他慢性病史或传染病史。患者自诉长期四肢发麻，行走时有脚踩棉花感，考虑存在。
■个人史：
无食物、药物过敏史。
■体格检查：
体温：37.2℃，心率：78次/分，呼吸：20次/分，血压：110/81mmHg。神清，步入病房。全身皮肤可见色素沉着，肢端发绀，口唇无发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛。双下肺叩诊浊音，左侧较显著，双肺呼吸音减低，未闻及明显干、湿啰音。HR 78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无肌紧张或反跳痛。双下肢无水肿。
入院后完善相关检查，结果如下：
■实验室检查结果
表1：患者入院实验室检查结果
■辅助检查
表2：患者入院辅助检查结果
图1：胸腔镜活检（右侧） [2]
图2：右侧壁层胸膜病理学检查（HE染色）：镜下见大量淋巴细胞（A：×100倍，B：×200倍，C：×400倍） [2]
图3：肺部CT [2]
结合患者的病史、体格检查及相关辅助检查，诊断思路如下：
患者以反复发作的渗出性胸腔积液（淋巴细胞占比97%）为首发表现，后续出现双下肢乏力及长期四肢麻木。结合结核T-SPOT阴性、胸腔积液ADA正常及胸部影像学无特征性改变，可排除结核性胸膜炎。患者先后4次胸腔积液脱落细胞学及胸腔镜活检均未查见恶性细胞，肿瘤标志物正常，临床表现亦不支持恶性胸腔积液或癌性淋巴管炎。此外，患者无典型胸痛、咯血、呼吸困难三联征，血气分析无低氧血症，D-二聚体虽轻度升高但缺乏肺动脉栓塞的影像学证据，故可排除肺梗死继发胸腔积液。
值 得注意的是，患者抗核抗体及抗PM-Scl抗体阳性，并合并桥本甲状腺炎，因此需优先考虑自身免疫性疾病所致胸腔积液。进一步分析发现，患者同时存在桥本甲状腺炎、2型糖尿病、肢体远端对称性周围神经病变、全身皮肤色素沉着及肢端发绀，呈现明确的多系统受累表现。
综上，依据“一元论”解释，临床高度拟诊POEMS综合征。根据《POEMS综合征诊断与治疗中国专家共识（2025年版）》的推荐进一步完善相关检查：M蛋白实验（血清蛋白电泳和免疫固定电泳）阴性，全身CT未见骨硬化改变，B超未提示淋巴结增大，视神经无水肿。
表3：POEMS综合征诊断所需项目 [1]
目前，POEMS综合征的诊断，需满足2项强制性主要标准、1项其他主要标准和1项次要标准（表4）。尽管因检测条件限制，该患者未能检测（VEGF）水平，不满足POEMS诊断标准，但结合已有的临床资料，患者有周围神经病变、胸腔积液、内分泌病（桥本甲状腺炎、2型糖尿病）及皮肤改变，仍高度怀疑POEMS综合征可能。
表4：POEMS综合征诊断标准 [1,3]
根据POEMS综合征诊疗建议 [3] ，患者于2020年5月27日接受诊断性糖皮质激素治疗[起始剂量0.5-1.0mg/（kg·d）]，予泼尼松40mg/d口服，辅以奥美拉唑（40mg，每日1次）口服护胃，输注白蛋白纠正低蛋白血症，左甲状腺素钠（25μg，每日1次）补充T4，以及维持降糖治疗。治疗1周后患者症状明显好转，多次门诊随访复查B超提示两侧胸腔积液均较治疗明显吸收，后续根据患者病情逐步调整激素用量，随访至2025年，患者未再出现胸闷、气促等不适（表5）。
表5：患者治疗后随访情况 [2]
文献复习与总结
POEMS综合征是一组以多发性感觉及运动性周围神经病为主要表现、常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床综合征。1980年Bardswick首次提出以五个主要临床表现的首字母命名，即多发神经病变（P）、器官肿大（O）、内分泌病变（E）、单克隆免疫球蛋白（M）以及皮肤改变（S） [4] 。由于POEMS综合征的罕见性、多系统受累和临床的高度异质性，患者常辗转于呼吸科、神经科、内分泌科、肾内科等科室，极易被误诊。
本例患者的诊断过程颇具挑战，与典型POEMS综合征患者相比，本例患者具有以下非典型的临床特征：首先，POEMS综合征表现为胸腔积液的病例较罕见。既往一项中国人群POEMS综合征研究显示，最常见的首发症状为周围神经病（60.44%），其次为血管外容量超负荷（15.72%）和内分泌病（9.87%）[5]。本例患者以反复渗出性胸腔积液为突出表现，提示对于同时存在周围神经病变、内分泌异常等多系统损害的胸腔积液患者，需高度警惕POEMS综合征可能。
其次，单克隆浆细胞病是诊断POEMS综合征的强制性标准之一，其主要通过M蛋白检测。查阅文献可知，POEMS综合征患者M蛋白水平通常极低，常规电泳检出率仅24%~54%，常见原因包括检测方法的灵敏度不足、随访时间短及患者确实无单克隆浆细胞扩增等[1,3]。因此，不能因M蛋白阴性而排除诊断。对于多系统受累、高度疑似病例，即使M蛋白阴性，应结合临床全貌综合判断，必要时采用更敏感手段（如质谱法）寻找浆细胞克隆证据。《POEMS综合征诊断与治疗中国专家共识（2025年版）》建议以下四种情形可视为有M蛋白的证据：①应用免疫组化方法检测（κ/λ＞4:1或＜1:2，分别针对κ型和λ型患者，计数≥100 个浆细胞）；②单克隆浆细胞（通过流式细胞术证实）；③血清游离轻链比值异常；④病灶活检证实为浆细胞瘤[1]。
在治疗方面，POEMS综合征大多采用清除浆细胞克隆的治疗手段[1,3]。对于适合移植者，一线自体造血干细胞移植可显著改善神经病变及长期生存；不适合移植者，可选用来那度胺+地塞米松、糖皮质激素等方案。本例患者接受诊断性糖皮质激素治疗后，取得显著且持久的临床效果，治疗的应答也进一步明确了疾病诊断推论的正确性。
结合本例诊疗经验，临床医师需强化三点认知：第一，不明原因反复胸腔积液，尤其合并周围神经病变、内分泌异常、皮肤改变时，必须将POEMS综合征纳入鉴别诊断；第二，M蛋白阴性不能排除POEMS综合征，应重视多系统症状整合，避免单一指标否定诊断；第三，高度疑似病例可启动诊断性治疗，以临床应答反推诊断，避免因检查条件限制而延误治疗。未来需加强多学科协作，推广VEGF检测等关键技术，提高早期识别率，最终改善患者长期预后。
注：以上内容改编自：吴伊婷,季勇,林燕美,等. 以胸腔积液为主要表现的无典型M蛋白变异型POEMS综合征一例[J]. 上海医学,2025,48(3):179-183.
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参考文献：
[1]中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组，中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. POEMS综合征诊断与治疗中国专家共识（2025年版）. 中华血液学杂志，2025，46(05):389-396.
[2]吴伊婷,季勇,林燕美,等. 以胸腔积液为主要表现的无典型M蛋白变异型POEMS综合征一例[J]. 上海医学,2025,48(3):179-183.
[3]Dispenzieri A. POEMS Syndrome: 2019 Update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2019 Jul;94(7):812-827.
[4]Bardwick PA, Zvaifler NJ, Gill GN, et al. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, and skin changes: the POEMS syndrome. Report on two cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore). 1980 Jul;59(4):311-22.
[5]Wang Y, Huang LB, Shi YH, et al. Characteristics of 1946 Cases of POEMS Syndrome in Chinese Subjects: A Literature-Based Study. Front Immunol. 2019 Jun 21;10:1428.
责任编辑：银子
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